经典病例:年轻乳腺癌患者如何获得最大的潜在利益？

病例详情

病史介绍

病人，女，25岁，未婚。

主诉:体检发现右乳肿块一天。

病史：病人一天前体检时，B右乳外上象限超发现35×15mm肿块，无疼痛，无红肿，无溢液等。BI-RADS4C怀疑乳腺癌，住院。

体检:双乳对称，无溢液，无橘皮外观，酒窝征。右乳10点左右距离2.9cm处可扪及4×2cm肿块，硬，边界不清，活动差，与皮肤和胸壁无粘连。双侧腋窝和锁骨上下没有淋巴结肿大。

辅助检查：2019.09.16，彩超:右乳相当于10点2.9cm、距皮约1.0cm可见3.5×1.5×0.8cm肿瘤。右腋窝未见肿大淋巴结；左乳腺未见明显占位性病变，左腋窝未见明显异常肿大淋巴结。双锁骨上下区域未见明显肿大淋巴结。

2019.09.18，钼靶：双侧乳腺致密性腺体不均匀；右乳外象限局部不对称密度，外象限簇状钙化炉BI-RADS5类；左乳BI-RADS1类。

2019.09.18，核磁：右乳外象限见不规则结节，大小约33mm×10mm，边缘不规则。BI－RADS：5。

2019.09.19，穿刺活检：浸润性导管癌，伴有微分化。ER(80% )，PR(70% )，HER-2（2 ），Ki67(60% )。FISH：HER-2基因无扩增。

肝胆脾彩超，胸部CT、骨ECT等待检查均未见转移迹象。

初步诊断

右乳浸润性乳腺癌，T2N0M0IIA期，LuminalB型。

诊疗经过

虽然患者的病情不符合新辅助化疗所需的大肿块(>5cm）、腋窝淋巴结转移，Her-2阳性、三阴性等标准，但患者有保乳意愿，因此，给予EC-T新的辅助化疗方案。化疗前，在患者右乳肿物表面纹身标记位置OFS保护卵巢功能。

4周期结束后，复查彩色多普勒超声当于10点2.9cm可见0.6×0.5×0.3cm肿瘤，边界清晰，形状不规则，双腋下无明显异常肿大淋巴结。

乳腺核磁化术前复查：结合我院2019-09-18乳腺增强MRI：右乳体积比以前略小，原右乳肿块显示不清。增强扫描未见确切异常强化炉。

于2020.02.05右乳腺癌保乳切除 前哨淋巴结活检。病理结果:(右)乳腺和腋窝组织无癌残留，Miller-Payne分级:5级。上、下、内、外、底:未见癌症。前哨淋巴结未见癌症转移。

观点总结

1、患者术前治疗令人满意，pCR也预示着可能的长期无病生存和总生存期。放疗后，进入内分泌治疗阶段。患者可接受莫昔芬5年的基本治疗，无论是从激素受体的高表达、低负荷还是淋巴结阴性。然而，考虑到患者在新的辅助治疗期间OFS我们仍然继续应用潜在的好处、青春、未婚和未育等因素OFS 莫昔芬的内分泌治疗选择。

2、21基因检测等检测手段用于基因风险分级，我们认为在这种情况下，病人是不必要的，一是临床病理特征是基因表达调节的外在表现，IIA基因风险分级的意义尚不清楚；第二，患者已经接受了EC-T方案化疗，检测结果对化疗的应用没有现实意义；第三，虽然中高风险基因分级患者可以接受OFS 依西美坦治疗，但该例患者预期长期生存状态理想，OFS 他莫昔芬的治疗就足够了。内分泌初始治疗的减法也为未来复发和转移后的阶梯治疗留出了空间。

3、当患者年轻时，可以考虑初步治疗或复发转移HRR通路检测，明确是否有遗传致病因素及相应因素「合成致死」可使用靶向药物。

4、患者尚未结婚或分娩，应注意保存卵巢功能，但应注意，患者未婚，根据中国法律，婚前禁止冷**子治疗。

5、对于患者是否可以进行前哨淋巴结活检，仍存在争议。据统计，新辅助化疗后的患者，即使采用双显示方法，也有约10%的假阴性率。如果在新的辅助治疗前，可疑腋窝淋巴结和穿刺淋巴结的标记定位可以在一定程度上降低假阴性率。在新的辅助化疗前，腋窝和锁骨上下淋巴结没有肿大。GANEA2在其他研究中，前哨淋巴结活检证实无癌转移，可免除腋窝淋巴结清洁。此外，如果能在腺体内标记，不仅位置准确，而且可以避免皮肤上的彩色标记。

6、根据广泛的治疗经验，Luminal分型患者对新辅助化疗不如三阴性乳腺癌敏感，Her-2阳性乳腺癌患者。显然，这个病人是幸运的。激素受体阳性乳腺癌的治疗取得了很大进展。在此基础上，如果患者在前几次化疗中没有取得显著成绩，我们认为应尽快接受手术，以免耽误手术时间，充分发挥新辅助化疗药物的敏感性检测作用，并获得更全面的病理报告，指导术后综合治疗方案。

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审批号：CN-75120有效期：2022-3-28